| Perangkat Daerah | : | RSUD S. K. Lerik Kota Kupang |
| Mitra | : | RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | : | 07/BAG.KS-KB/2019 |
| Nomor Mitra | : | 14/EKS/MOU/DN/V/2019 |
| Tanggal Penandatanganan | : | 28 Mei 2019 |
| Judul Kerja Sama Daerah | : | Rujukan Pelayanan Kesehatan |
| Maksud | : | Maksud Kerja Sama PARA PIHAK adalah bersinergi dalam memberikan pelayanan kesehatan rujukan. |
| Tujuan | : | Tujuan Kerja Sama PARA PIHAK adalah terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang optimal bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA. |
| Objek | : | Objek kerja sama adalah Rujukan Pelayanan Kesehatan. |
| Ruang Lingkup | : | Ruang Lingkup kerja
sama PARA PIHAK meliputi: a. Rawat jalan tingkat lanjutan; dan b. Rawat inap tingkat lanjutan |
| Tanggal Mulai | : | 28 Mei 2019 |
| Tanggal Berakhir | : | 28 Mei 2020 |
| Masa Berlaku | : | 1 Tahun |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | : | KB |
| Kode Arsip | : | 2.4 |