| Perangkat Daerah | : | Dinas Kesehatan Kota Kupang |
| Mitra | : | RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | : | 03/BAG.KS-PKS/2019 |
| Nomor Mitra | : | 06 Tahun 2019 |
| Tanggal Penandatanganan | : | 22 Februari 2019 |
| Judul Kerja Sama Daerah | : | Antisipasi Kejadian Luar Biasa Demam Berdarah Dengue bagi Masyarakat Kota Kupang |
| Maksud | : | Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien Penduduk Kota Kupang yang dirawat dengan kasus Demam Berdarah yang tidak dijamin oleh BPJS. |
| Tujuan | : | Tujuan Perjanjian ini adalah untuk dipedomani dalam pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien Penduduk Kota Kupang yang dirawat dengan kasus Demam Berdarah Dengue yang tidak dijamin oleh BPJS. |
| Objek | : | Objek perjanjian adalah Pasien Penduduk Kota Kupang. |
| Ruang Lingkup | : | Ruang Lingkup
Perjanjian ini meliputi : a. Ruang Lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam perjnajian ini meliputi prosedur pelayanan kesehatan, tata laksana pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan khususnya kasus Demam Berdarah Dengue dan proses pengverifikasi klaim yang dilakukan secara manual; b. Yang dibayarkan oleh Pemerintah Kota Kupang adalah pasien yang dirawat sesuai dengan tarif INA-SBGs Kelas III; c. Untuk kasus emergensi tidak perlu melampirkan surat rujukan sedangkan untuk kasus non emergensi wajib melampirkan surat rujukan selama periode perawatan; dan d. Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan diluar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), biaya pelayanan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. |
| Tanggal Mulai | : | 03 Januari 2019 |
| Tanggal Berakhir | : | 31 Desember 2020 |
| Masa Berlaku | : | 1 Tahun |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | : | PKS |
| Kode Arsip | : | 1.32 |