| Perangkat Daerah | : | Dinas Kesehatan Kota Kupang |
| Mitra | : | RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | : | 15/BAG.KS-PKS/2019 |
| Nomor Mitra | : | 5 Tahun 2019 |
| Tanggal Penandatanganan | : | 03 Januari 2019 |
| Judul Kerja Sama Daerah | : | Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Daerah (Pelayanan Jamkesda dan E-KTP) |
| Maksud | : | Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien rujukan Penduduk Kota Kupang (Pelayanan Jamkesda dan E-KTP) di luar kuota Jaminan Kesehatan Nasional dan Asuransi kesehatan lainnya Tahun 2019. |
| Tujuan | : | Tujuan Perjanjian ini adalah untuk dipedomani dalam pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien rujukan (Pelayanan Jamkesda dan E-KTP) di Luar Kuota Jaminan Kesehatan Nasional dan Asuransi kesehatan lainnya untuk masyarakat di Kota Kupang. |
| Objek | : | Objek kerja sama adalah Pasien rujukan Penduduk Kota Kupang. |
| Ruang Lingkup | : | Ruang Lingkup
Perjanjian ini meliputi : a. Ruang Lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam perjnajian ini meliputi prosedur pelayanan kesehatan, tata laksana pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan dengan pembayarannya INA CBGs (Indonesia-Case Based Groups), proses pengverifikasi klaim dilakukan secara manual; b. Persalinan ditangani di Rumah Sakit dengan rujukan dari Puskesmas; c. Bayi baru lahir dari Orang Tua peserta JAMKESDA atau E-KTP dengan sendirinya merupakan peserta JAMKESDA atau E-KTP; d. Orang tua peserta E-KTP, maka bayi baru lahir yang membutuhkan pelayanan kesehatan wajib melampirkan Akta Lahir/Surat Keterangan Lahir bayi tersebut, Kartu Keluarga dan E-KTP orang tua; e. Orang tua peserta JKN kelas 1 atau kelas 2, maka anak/keluarga yang membutuhkan tidak ditanggung dalam Jamkesda atau E-KTP; f. Untuk kasus rujukan yang emergensi tidak melampirkan surat rujukan sedangkan untuk kasus non-emergensi wajib melampirkan surat rujukan selama periode perawatan; g. Pemberian Pelayanan di Luar Paket INA CBGs (Indonesia-Case Based Groups), seperti pelayanan obat kanker, obat kronis, CAPD dan gigi palsu akan dibayarkan secara manual; h. bagi Peserta JAMKESDA dan E-KTP yang mengalami Kecelakaan, Pelayanan MOW dan Perawatan Intensif di POLI BEDAH ditanggung oleh JAMKESDA dan E-KTP; dan i. Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan di luar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), biaya pelayanan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. |
| Tanggal Mulai | : | 01 Januari 2019 |
| Tanggal Berakhir | : | 31 Desember 2020 |
| Masa Berlaku | : | 1 Tahun |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | : | PKS |
| Kode Arsip | : | 1.31 |