| Perangkat
Daerah | Dinas Kesehatan
Kota Kupang; Puskesmas Alak |
| Mitra | BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | 43.a/BAG.KS-PKS/2019 |
| Nomor Mitra | 151/KTR/XI-04/1019 |
| Tanggal Penandatanganan | 25
Oktober 2019 |
| Judul Kerja Sama Daerah | Perubahan/Addendum
Ketiga Atas Perjanjian Kerja Sama Antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Kupang dengan Puskesmas Alak Nomor 171/KTR/XI-04/2018 dan
23//BAG.KS-PKS/PEMKOT/2018 Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan |
| Maksud | Mengubah klausul
dalam Lampiran II Perjanjian tentang Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama |
| Tujuan | – |
| Objek | – |
| Ruang Lingkup | – |
| Tanggal Mulai | 01 November 2019 |
| Tanggal Berakhir | 31 Desember 2019 |
| Masa Berlaku | 1 Bulan |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | PKS ADD 3 |
| Kode Arsip | – |
