| Perangkat Daerah | Dinas Kesehatan Kota Kupang; Puskesmas Manupaten |
| Mitra | BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | 69/BAG.KS-PKS/2020 |
| Nomor Mitra | 182/KTR/XI-04/1120 |
| Tanggal Penandatanganan | 17 Desember 2020 |
| Judul Kerja Sama Daerah | Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan |
| Maksud | Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Kerja Sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan. |
| Tujuan | Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam Kerja Sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan. |
| Objek | – |
| Ruang Lingkup | 1. Ruang Lingkup
Perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama berupa
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik meliputi
pelayanan rawat jalan dan/atau pelayanan rawat inap. 2. Uraian Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini. |
| Tanggal Mulai | 01 Januari 2020 |
| Tanggal Berakhir | 31 Desember 2021 |
| Masa Berlaku | 1 Tahun |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | PKS |
| Kode Arsip | 8.10 |