| Perangkat Daerah | RSUD S. K. Lerik Kota Kupang |
| Mitra | Rumah Sakit Siloam Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | 25/BAG.KS-PKS/2019 |
| Nomor Mitra | 011/PKS-DIR/V/2019 |
| Tanggal Penandatanganan | 06 Mei 2019 |
| Judul Kerja Sama Daerah | Rujukan Pelayanan Kesehatan |
| Maksud | Maksud Perjanjian ini adalah sebagai dasar hukum bagi PARA PIHAK untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama yang saling menunjang dengan memanfaat potensi dan fasilitas yang dimiliki oleh PARA PIHAK. |
| Tujuan | Tujuan Perjanjian ini adalah terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang optimal bagi pasien dan/atau spesimen yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA. |
| Objek | Objek perjanjian adalah Penyediaan fasilitas pengobatan dan perawatan. |
| Ruang Lingkup | Ruang Lingkup
Perjanjian ini meliputi : 1. Rawat jalan tingkat lanjutan, dan 2. Rawat inap tingkat lanjutan. |
| Tanggal Mulai | 06 Mei 2019 |
| Tanggal Berakhir | 06 Mei 2022 |
| Masa Berlaku | 3 Tahun |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | PKS |
| Kode Arsip | 1.51 |