| Perangkat Daerah | Dinas Kesehatan Kota Kupang; Puskesmas Sikumana |
| Mitra | Rumah Sakit St. Carolus Borumeus Kupang |
| Nomor Perangkat Daerah | PUSK.SMN.445.870/982/VI/2023 |
| Nomor Mitra | 018/SRSCB/PKS/VI/2023 |
| Tanggal Penandatanganan | 29 Mei 2023 |
| Judul Kerja Sama Daerah | Pelayanan Rujukan Maternal-Neonatal |
| Maksud | Perjanjian kerjasama PARA PIHAK untuk membentuk Pelayanan Rujukan Maternal-Neonatal, Baksos ANC, dan Edukasi dari Rumah Sakit di Puskesmas Sikumana dengan maksud dan tujuan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi(meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, sosial ibu dan bayi serta menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir melalui program rujukan berencana dalam satu wilayah |
| Tujuan | – |
| Objek | – |
| Ruang Lingkup | Ruang lingkup
perjanjian meliputi: a. Pembentukan Whats App Grup pelayanan rujukan di antara PARA PIHAK. b. Pelayanan rujukan materal-neonatal dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA. c. Pelayanan rujukan balik pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA. d. Baksos ANC (USG oleh Dokter Spesialis Obgin) dari Rumah Sakit setidaknya setahun sekali ke Puskesmas. e. Edukasi kepada PIHAK KEDUA oleh Tim PKRS dani PIHAK PERTAMA. f. Monitoring dan evaluasi bersama kegiatan jejaring rujukan pelayanan pasien oleh PARA PIHAK. |
| Tanggal Mulai | 29 Mei 2023 |
| Tanggal Berakhir | 29 Mei 2028 |
| Masa Berlaku | 5 Tahun |
| Bentuk Dokumen Kerja Sama | PKS |
| Kode Arsip | 13.30 |