| Perangkat Daerah | : | RSUD S.K. Lerik Kota Kupang |
| Mitra | : | BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang NTT |
| Nomor Perangkat Daerah | : | 23/BAG.KS-PKS/2025 |
| Nomor Mitra | : | PER/51/022025 |
| Tanggal Penandatanganan | : | 11/09/2025 |
| Judul Kerja Sama | : | Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja |
| Maksud | : | Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bagi PARA PIHAK dalam rangka penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK |
| Tujuan | : | Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah terwujudnya kerja sama dan sinergi PARA PIHAK dalam rangka penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK |
| Objek | : | Objek Perjanjian Kerja Sama ini adalah Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja |
| Ruang Lingkup | : | Ruang Lingkup
Perjanjian Kerja Sama ini meliputi: a. pemberian Pelayanan Kesehatan bagi Peserta yang mengalami: 1. Kecelakaan Kerja dan/atau PAK; dan 2. dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK; b. tarif Pelayanan Kesehatan; c. tata cara pengajuan dan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan; dan d. kadaluarsa pengajuan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan. |
| Tanggal Mulai | : | 10/02/2025 |
| Tanggal Berakhir | : | 31/12/2025 |
| Masa Berlaku | : | 11 Bulan |
| Bentuk KSD | : | PKS |