| Perangkat Daerah | : | RSUD S.K. Lerik Kota Kupang |
| MITRA | : | BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang NTT |
| Nomor Perangkat Daerah | : | 02/Bag.KS-PKS/2026 |
| Nomor Mitra | : | PER/3/012026 |
| Tanggal Penandatanganan | : | 14/01/2026 |
| Judul Kerja Sama | : | Pelaksanaan Pelayanan Keehatan bagi Peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja |
| Maksud | : | Maksud Perjanjian
Kerja Sama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bagi PARA PIHAK dalam rangka
penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan kondisi antara lain: a. mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK; dan b. mengalami dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK |
| Tujuan | : | Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah terwujudnya kerja sama dan sinergi PARA PIHAK dalam rangka penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK dan yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK |
| Objek | : | |
| Ruang Lingkup | : | Ruang Lingkup
Perjanjian Kerja Sama ini meliputi: a. pemberian Pelayanan Kesehatan bagi Peserta yang mengalami: 1) kecelakaan Kerja dan/atau PAK; dan 2) dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK. b. tarif Pelayanan Kesehatan; c. tata cara pengajuan dan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan; dan d. kadaluarsa pengajuan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan |
| Tanggal Dimulai | : | 01/01/2026 |
| Tanggal Berakhir | : | 31/12/2026 |
| Masa Berlaku | : | 1 Tahun |
| Bentuk KSD | : | PKS |